【서식 1】

부천 강소기업(强小企業) 신청서

기 업 명			한 글 :							영 문 :
대표자 성명 (생년월일)			(00.00.00)							홈 페 이 지
										대표 E-mail
설립 년월일										사업자번호
										법인등록번호
기업구분			법인( ), 개인( )							공장등록			유( ), 무( )
담 당 자			부 서 명 : 직위/성명 :							업 종 (표준산업분류)
연 락 처			사무실 ☎ - 휴대전화 :							주 생산품
담당자 Email										사업현황(100％)			국내판매( )％, 수출( )％
소재지	본 사		※ 도로명 주소 기재 (우편번호: )							전 화
										FAX
	공 장		※ 도로명 주소 기재 (우편번호: )							전 화
										소유형태			자가( ), 임대( )
상시종업원수 (2023. 12. 기준)			총 명(남 : 명, 여 : 명 / 관리 : 명, 기술 : 명, 생산 : 명)
매출액(억원)					총자산(억원)				영업이익(억원)					당기 순이익(억원)
전기		당기			전기		당기		전기		당기			전기		당기
부채총계(억원)						자기자본(억원) (자본총계)						연구개발비(억원)
전기				당기		전기		당기				전기			당기
상기 신청기업은 관련 법령을 준수하면서 부천강소기업 인증사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 심의과정에서 필요시 정보 조회를 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위 작성 시 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 동의합니다. 2024년 월 일 기업명 : 대표자: (인) 부 천 시 장 귀하

【서식 2】

2024. 부천강소기업 신청 기업소개서

업 체 명	부천강소기업	부천시 설립일자	1985.01.01	매출액 (2023)		88.5억원
		주요 생산품	전자부품, 필터류		상시고용 (2023.12..31.)		56명
○ 소개 요약 (50~70자 이내) OOOO은 00센서 전문제작업체로서 국내점유율 20%를 차지하고 있으며 25개국에 수출 스크류 드라이버의 국내 선두기업입니다.
○ 기업현황 및 약력 (3줄이내) ○ 기술혁신 의지, 연구개발 역량 ○ 기술 및 보유제품의 독창성·경쟁력 ○ 지역사회 공헌, 지식기반산업 적합도 ○ 향후 CEO 글로벌 비전 등을 포함한 내용 서술 ○ 휴먼명조 14pt, 줄간격 160, 서식1장 이내로 서술

【서식 3】

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

1) 개인정보의 수집․이용 목적

- 강소기업 선정지원 관련, 각종 사업안내, 각종 문화행사, 생활정보 서비스, 시정․시책 홍보, 맞춤서비스 제공, 만족도 조사, 행정정보 공동이용 열람 등에 활용할 목적으로 개인정보를 수집하며,

- 또한 기업SOS넷 운영을 통하여 기업의 경영 일선에서 겪는 애로를 신속하게 처리하기 위한 목적으로 개인정보를 수집하고 있습니다.

2) 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(업체명, 대표자명, 주소, 사업장소재지, 전화번호, 휴대전화, 전자우편주소, 생년월일, 사업자번호, 법인등록번호) 및 재무상황(재무제표 등)

3) 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보파일 보유기간 책정 기준표에 따라 5년간 보유 및 이용되며

개인정보 수집 및 이용목적이 달성 된 후에는 지체 없이 파기합니다.

4) 개인정보 제3자 제공 안내

- 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게  제공 및 위탁을 하지 않습니다. 단 수집된 개인정보는 기업지원 서비스 향상을 위하여 전문 리서치 기관에 제공하여 만족도 조사에 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 수집․이용 및 행정정보 열람․활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 부천강소기업선정 등 지원 사업에 참여제한이 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?         □동의     □동의하지 않음

2024년     월      일

신청인(대표) :              (서명/인)

【서식 4】

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 부천시

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024년     월      일

신청기업(대표자) :              (서명 또는 인)

부 천 시 장 귀하

【서식 5】

2024. 부천강소기업 신청 자체 평가표

업 체 명	부천강소기업		부천시 설립일자	1985.01.01		매출액 (2022)			88.5억원
			주요 생산품	전자부품, 필터류			상시고용 (202312..31.)			55명
위치평가	본사와 공장이 모두 부천 관내에 위치함 ( 예, 아니오 )
정량평가	평가사항	평가기준			자체 계산식			결과			평가
100	계	제조업 전업률(00%)									85
재무 (40)	매출규모(10)	당기매출액			88.5억			80억이상 100억미만			9
	성장성(10)	(당기매출액- 전기매출액) / 전기 매출액 × 100			88.5억-70.56억 /70.56억			25.4%			10
	수익성(10)	(당기순이익/ 자기자본) × 100			11.5억/65억			17.6%			10
	안정성(10)	(유동자산 /유동부채) × 100			59.2억/35억			169%			10
기술 혁신 (30)	기술품질관리(10)	제출서류목록 인증 등 획득)			①특허5&실용신안2 ②해외인증			2항목			4
	기술혁신노력(10)	제출서류목록 인증 등 획득)			이노비즈 경기도 유망기업			2항목			4
	기술개발투자율(10)	(당기연구개발비/당기매출액)×100			1.5억/88.5억×100			1.69%			4
경제 기여 (30)	기업연혁(5)	부천시 운영 연수 (5년이내는 개월수 확인)			2024-1985			39년			5
	수출실적(5)	당기수출액/매출액 × 100			30억/88.5억 × 100			33.89%			4
	고용성장률(10)	23년 말 상시고용-21년 말상시고용 /22년 말 상시고용) × 100			(50–45)/45 ×100			11%			10
	상시고용인원(5)	’23년 12월 말 기준상시근로자 수			55명			55명			5
	지역출신채용(5)	2023년도 채용자 중 거주지 또는 학교가 부천출신인 근로자 수			6			6명			5
가점(5)	가족친화기업(3) 청년기업(3)	가족친화기업 인증서 대표 나이확인 가능 서류			가족친화기업 2. 청년기업			5			5
유의 사항	▸재무재표 등은 (당기) 2023년 기준, (전기) 2022년 기준 ▸전업률 : 손익계산서상 총 매출액 대비 제품매출 비율 ▸재무관련 평가는 제무제표(국세청 또는 세무사 확인)를 기준 ▸자기자본은 재무재표상 자본총계를 말함 ▸연구개발비 재무상태표상의 개발비 당기 증가액 + 손익계산서상의 개발비 연구비 + 제조원가명세서상 경상개발비 ▸상시고용인원은 원천징수이행상황신고서(2023.12.31.) 간이세액 인원으로 산정 ▸수출실적은 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급실적에 한함(환율1,267.3원/$적용) ※ 기타 상세사항은 평가표 / 제출목록표 참조

【서식 6】

제출서류 체크리스트 – 00기업(주)

구분	제출서류	제출여부 (해당시 √ )	비고
기본 신청서식(날인)
신청서	[서식1] 신청서(직인 날인 또는 대표자 서명)	□
	[서식2] 부천강소기업 신청 기업소개서	□
	[서식3] 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서	□
	[서식4] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서	□
	[서식5] 2024 부천강소기업 신청 자체 평가표	□
	[서식6] 제출서류 체크리스트	□
기업확인, 재무확인 서류
필수 요건검토 서류	사업자등록증 및 공장등록증명서	□
	법인등기부등본	□
	재무제표(국세청 또는 세무사 확인 분, ‘2022년 ~ 2023년),	□
	원천징수이행상황신고서(‘22년~23년 12월 귀속분)	□
	국세,지방세 완납증명	□
기술 품질관리 노력 분야
1	ISO(국제표준화기구)관련 인증서 사본	□
2	국내규격인증 사본	□
3	해외규격인증 사본	□
4	특허 및 실용신안권등록(출원포함)증 사본	□
5	NEP(신제품) 인증서 사본	□
6	NET(신기술)인증서 사본	□
7	기술관련 상 수상 상장 사본	□
기술혁신 노력 분야
1	세계일류상품생산기업 인증	□
2	기술혁신형기업(Inno-Biz)인증서 사본	□
3	벤처기업 확인서 사본	□
4	기업부설연구소 또는 연구전담부서 인정서 사본	□
5	정부의 산학연 협력(기술개발과제)관련사업 참여실적	□
6	타기관 유망·우수기업 등 인증서 사본	□
경제기여 및 가점
1	수출실적 확인서( 2023. 1. ~ 12.)무역협회 또는 무역통계진흥원)	□
2	가족친화기업 인증서 사본	□
3	청년기업 증빙자료(대표 나이 확인용)	□
4	지역출신채용 : 재직증명서, 초본(본인만, 현주소, 주민번호 뒷자리제외)	□
5	지역출신채용 : 재직증명서, 부천출신학교 졸업증명서	□
추가 자료
기타, 정성평가 대비 탄소중립, 윤리경영에 해당하는 서류 제출